Guide complet : Choisir une assurance maladie frontalier

La fin du régime d’assurance maladie frontalier privé depuis 2014 laisse désormais place au choix entre la CMU frontalier et la LAMal frontalier. Pour un nouveau travailleur frontalier, une des plus importantes démarches consiste à choisir une assurance maladie conformément à la législation suisse. Il est important, voire crucial d’effectuer le bon choix étant donné que celui-ci est définitif et irrévocable. Les informations qui suivent devraient pouvoir aider tout nouveau frontalier à bien faire le choix, car les conséquences sont très importantes.

1. L’assurance maladie frontalier : une obligation en Suisse


Dès le premier jour de travail en Suisse, les transfrontaliers Suisses, Français ou ressortissants de l’UE changent de statut. Ils ne seront plus couverts ni par le régime général de la Sécurité sociale française ni par leurs mutuelles ou assurances complémentaires. Si vous êtes un nouveau frontalier, vous aurez pour obligation de souscrire à une assurance santé étant donné que celle-ci ne sera pas prise en charge par votre employeur. En effet, l’assurance maladie n’est pas incluse dans les prélèvements salariaux. Cette obligation d’affiliation concerne tous les travailleurs frontaliers, peu importe leur canton de travail ainsi que leur lieu d’habitation en France. Il est également important de bien s’informer de son côté, car la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) détient rarement des renseignements sur le sujet.

 

La souscription obligatoire à LAMal


Logiquement, un travailleur frontalier en Suisse est tenu de s’assurer dans le pays en se basant sur son lieu de travail. Il devrait de ce fait souscrire à l’assurance maladie de base obligatoire (LAMal). Cependant, un accord entre la France et la Suisse sur la libre circulation des personnes donne un aménagement à cette souscription obligatoire à la LAMal. Cet accord précise les règles d’assujettissement des personnes qui résident dans un état de l’Union européenne à un système d’assurance maladie. Ainsi, le transfrontalier bénéficiera d’un droit d’option, lui permettant de choisir le régime d’assurance maladie qui lui convient.

 

Le droit d’option


Contrairement aux personnes qui vivent en Suisse et qui ne peuvent choisir, les frontaliers suisses ont le choix de s’assurer sous 2 régimes. Ils peuvent opter, soit pour le régime français de Couverture Maladie universelle (CMU) frontalier, soit pour le régime de la Loi sur l’assurance maladie (LAMal) pour frontalier. Le droit d’option est définitif et ne peut être exercé à nouveau que dans certaines situations. L’assuré a la possibilité de choisir n’importe quel assureur dans le domaine de l’assurance sociale. Il est cependant important de noter que l’option ne vaut que pour la couverture maladie. Pour toutes les autres prestations, notamment relatives aux accidents de travail, aux maladies professionnelles, à l’invalidité… elles relèvent de la loi en vigueur en Suisse.

2. Fonctionnement des régimes


Il n’existe aucune réponse toute faite sur la question de savoir lequel des deux régimes est meilleur par rapport à l’autre. Tous deux proposent des assurances différentes autant dans le fonctionnement que dans le coût et dans la couverture, le bon choix dépendra de la situation de chacun. 

 

La LaMal : assurance maladie frontalier côté Suisse


La LaMal propose une alternative aux travailleurs frontaliers, ceux-ci pouvant bénéficier des soins indifféremment en Suisse et en France. La législation en vigueur dans le pays s’appliquera dans chaque cas. Ce régime suisse obligatoire est individuel et exige que tous les membres de la famille du travailleur soient assurés dans la même caisse d’assurance que lui. Une exception concerne les membres de la famille obligatoirement assurés en France. Tel est par exemple le cas du conjoint qui travaille en France et qui est assuré au Régime général d’assurance maladie en France.

 

Le Formulaire S1 ou formulaire E106


Avant de bénéficier des soins en France ou dans un autre pays d’Europe, les travailleurs frontaliers doivent remplir un formulaire E 106 qu’ils vont remettre au centre de caisse maladie ou d’assurance maladie du pays concerné. Cette attestation de l’assureur suisse, reconnue par les régimes d’assurance européens, justifie le fait que le travailleur soit couvert par le régime d’assurance maladie suisse. Ce formulaire est nécessaire au frontalier à deux occasions :

  • Lorsqu’il est en retard dans ses démarches et a reçu un courrier de rappel ;
  • Lorsqu’il informe l’administration quant à son choix du système d’assurance maladie suisse.

Ce document n’est pas téléchargeable, il est émis par le service international de l’assureur LAMal frontalier. Avant de pouvoir l’obtenir, le transfrontalier doit avoir terminé sa démarche d’affiliation à l’assureur maladie qu’il aurait choisie.

 

Quel est le prix de la LAMal pour frontalier ?


Le coût de cette assurance est fixe et dépend à la fois de l’âge du travailleur ainsi que de son pays de résidence. En général, il s’agit de primes très élevées, car il n’est pas possible de bénéficier de franchise, contrairement aux personnes assurées en Suisse.

 

Quelles démarches en Suisse et en France, après avoir choisi LAMal Frontalier ?


L’assureur enregistre le dossier du travailleur frontalier une fois que celui-ci aura choisi l’offre d’assurance et que l’assureur possède toutes les informations requises. Cette étape peut prendre plusieurs semaines, cependant le transfrontalier sera couvert dès la date de prise d’effet inscrite sur son offre LAMal frontalier. À la fin du traitement du dossier, le travailleur recevra par courrier l’intégralité des pièces administratives, notamment les documents E106, la police d’assurance, la carte d’assuré suisse, la première facture ainsi que l’autorisation de prélèvement en cas de demande. Il enverra par la suite ses formulaires S1 à sa CPAM pour que les soins en France soient remboursés. Après que la caisse ait visé le formulaire, le frontalier doit envoyer le papier à l’institution compétente de son canton de travail, qui va valider son droit d’option.

 

La CMU frontalier : assurance maladie du côté France


La couverture maladie universelle frontalier propose aux travailleurs frontaliers une couverture de soins correspondant au Régime général d’assurance maladie français. Cela implique une couverture limitée, notamment concernant les soins qui coûtent cher. Tels sont les cas par exemple de l’hospitalisation, des soins dentaires et des soins d’optique. Le travailleur peut bénéficier de soins en Suisse, mais sous certaines conditions, comme pour des cas d’urgence où il pourrait obtenir des soins sans accord préalable. Afin d’avoir une couverture de santé optimale, il est préférable d’avoir une assurance complémentaire ou une mutuelle.

 

Les assurances maladie complémentaires


Les assurances dites complémentaires sont en effet des assurances de type privé. Étant donné que la couverture CMU est généralement insuffisante, le travailleur frontalier aura besoin de souscrire à un complémentaire santé qui complètera la prise en charge de ses frais. Les assureurs pourront proposer toute une série de prestations qui viendront compléter les prestations de base. Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de changer à tout moment d’assurance complémentaire santé, et ce, sans frais, après un an d’engagement. Afin de rechercher la meilleure assurance maladie complémentaire, il est préférable de faire régulièrement le point sur les garanties et les besoins.

 

Quel est le coût de la CMU ?


La couverture maladie universelle se calcule sur la base du revenu fiscal de référence, c’est-à-dire que tous les revenus déclarés seront taxés. Ce revenu fiscal de référence va inclure aussi bien les salaires que les primes et les revenus locatifs. Le taux de cotisation s’élève notamment à 8% après abattement.

 

Quelles démarches après avoir choisi la CMU frontalier ?


Si vous avez choisi ce régime d’assurance, vous n’aurez pas besoin de vous procurer du formulaire S1. À la place, il vous faut au plus vite informer la CPAM de votre choix, car passé certains délais, celle-ci va vous refuser votre droit d’option. Vous serez obligatoirement affilié à la LAMal frontalier et aurez l’obligation de vous procurer du formulaire S1.

 

Qu’en est-il de l’assurance maladie privée ?


Le régime d’assurance maladie privée pour frontaliers a disparu depuis juin 2014. Le Gouvernement français a confirmé en octobre 2014 la fin de ce régime qui fut auparavant adopté par 90% des frontaliers. L’assurance maladie privée ne peut de ce fait plus être choisie par ceux qui prennent le statut de frontalier après cette date. Quant à ceux qui étaient assurés sous ce régime, ils sont automatiquement passés à la CMU pour frontaliers.

3. L’exercice du droit d’option


Les démarches pour faire le choix entre les deux régimes doivent se faire avant le premier jour de travail en Suisse. Il est donné aux travailleurs jusqu’à 3 mois après la prise d’activité professionnelle pour communiquer à l’autorité cantonale compétente leurs choix. Ce choix vaudra également pour les membres de leur famille n’exerçant pas d’activité professionnelle ou n’étant pas titulaire d’une pension ou rente du régime suisse de sécurité sociale. À défaut de communication dans le délai imparti, l’assurance maladie obligatoire (LAMal) suisse est obligatoirement attribuée au travailleur. Celui-ci n’aura plus aucun recours sauf cas très particulier. D’un autre côté, le délai de 3 mois est plus ou moins trompeur, car l’assurance est obligatoire dès le premier jour. Ainsi, chaque jour de perdu équivaut à un risque étant donné que l’assurance doit être mise en place rétroactivement.

4. Les risques pour les retardataires


Les frontaliers qui n’ont pas respecté le délai imparti pour communiquer leurs choix sont exposés à plusieurs risques. Ceux-ci concernent notamment la prise en charge des frais de soins, l’affiliation d’office, la rétroactivité des primes et le retrait du permis de travail.

 

Risque lié aux frais de soins


Il est toujours important de rappeler que le travailleur perd ses droits au régime général de la Sécurité sociale dès son premier jour de travail en Suisse. Le remboursement de ses dépenses de soins ne sera couvert que lorsqu’il aura accompli toutes les démarches nécessaires. D’un autre côté, si le travailleur utilise à tort sa carte vitale sans être affilié à l’un des régimes, la CPAM peut lui réclamer la restitution des remboursements qu’elle fait.

 

L’affiliation d’office


Si le travailleur attend que le service d’assurance suisse prenne les choses en main de son côté, celui-ci a la possibilité de l’affilier d’office. Dans ce cas, l’autorité cantonale risque de lui affilier à un assureur avec un tarif exorbitant pour la LAMal frontalier. Le frontalier ne pourra quitter cet assureur que le premier janvier de l’année suivant son attribution. Pour la LAMal, la différence entre le coût de l’assureur le moins cher et celui le plus cher peut dépasser les 800 francs par mois.

 

La rétroactivité des primes


Étant retardataire, le travailleur prend également le risque de devoir payer rétroactivement ses primes d’assurance maladie. Étant donné que la réglementation suisse impose l’affiliation à une assurance maladie dès le premier jour de travail, l’autorité cantonale a tous les pouvoirs pour imposer la rétroactivité du paiement des primes LAMal au jour de l’embauche. Il n’existe aucun mécanisme de recours contre ce type de décision.

 

Le retrait du permis de travail


Cette sanction est applicable au frontalier qui ne s’est pas affilié à une assurance maladie dans les délais au Tessin. Les autres cantons suisses n’ont pas encore mis en œuvre cette mesure, mais sont susceptibles de le faire très prochainement. Mieux vaut ne pas prendre le risque, surtout étant nouveau frontalier.

 

Peut-on contester le refus d’affiliation CMU frontalier ?


Le non-exercice du droit d’option dans les 90 jours implique pour le frontalier de ne plus pouvoir être assuré par la CMU. La sécurité sociale français va informer son refus par la CPAM du département de résidence qui utilise son courrier pour informer les retardataires. Bien que les frontaliers ayant intérêt à choisir la CMU veulent contester la décision, ce recours a très peu de chance d’aboutir favorablement, peu importe que celui-ci soit bien argumenté.

5. Comment s’effectue la prise en charge des soins de santé en Suisse ?

 

Si le travailleur a choisi le système d’assurance maladie suisse (LAMal)


En choisissant le système d’assurance maladie suisse, le frontalier doit être inscrit auprès de la Caisse Primaire d’assurance maladie (CPAM) de son lieu de résidence en France. Tous les soins de santé dispensés en Suisse seront pris en charge par la caisse d’assurance maladie suisse sur la base de la réglementation et la tarification suisse.

 

Si le travailleur a choisi l’assurance maladie française


Dans ce cas, le transfrontalier doit demander la Carte européenne d’Assurance maladie (CEAM) auprès de la CPAM. Celle-ci lui permettra de bénéficier de la prise en charge des soins médicaux nécessaires en Suisse. Elle garantit un accès direct aux prestataires de soins établis en Suisse sans que le travailleur ait besoin d’une démarche préalable auprès de l’organisme suisse compétent. Les prestations seront servies de la même manière que pour les assurés suisses.

6. L’accessibilité aux réseaux des soins


Il est important de noter que, peu importe le choix d’assurance entre la CMU et la LAMal, le travailleur frontalier peut toujours se faire soigner en France. En effet, beaucoup hésitent de choisir l’assurance suisse en craignant ne plus pouvoir être couverts en France. Cependant, uniquement l’assurance maladie LAMal fonctionnera pour les soins en Suisse.

7. Quels critères retenir pour faire le choix entre CMU et LAMal ?


Le choix de l’assurance maladie est très important, car il est irrévocable à partir du moment où le travailleur reste frontalier suisse. Bien que le choix dépende des situations individuelles des frontaliers et de leurs préférences, certains critères sont à prendre en compte. Ce sont par exemple :

  • Le revenu ;
  • La famille ;
  • La santé.

Ces critères ne sont bien évidemment pas exhaustifs. Il est important d’examiner la situation du travailleur dans son ensemble afin de faire le bon choix.

 

Le critère de choix en fonction du revenu


Le revenu est un critère très important étant donné que le coût de la CMU est basé sur son pourcentage. Toutefois lors du choix, il faut tenir également compte du potentiel d’évolution salariale. Certains secteurs proposent des évolutions de carrière rapides qui pourraient amener le revenu du travailleur à augmenter considérablement.

 

Le critère de choix en fonction de la famille


Il est question de savoir si le frontalier a des enfants à charge ou s’il prévoit d’en avoir. Le système d’assurance maladie suisse étant individuel, le travailleur devra payer une cotisation pour chacun de ses enfants. Cette dépense est donc à intégrer dans le calcul même si les cotisations de la LAMal sont plus basses pour les enfants et les jeunes. Bien que la meilleure option soit la CMU pour le cas d’enfants à charge, la situation du conjoint peut modifier la donne. Ainsi, si le conjoint travaille en France ou est un frontalier à la CMU, les enfants pourraient être couverts par son assurance maladie. Dans ce cas, le travailleur pourra opter pour la LAMal sans avoir à payer pour eux.

 

Le critère de choix en fonction de la santé


La santé est aussi à prendre en compte lors du choix. L’état de santé actuel peut peser dans la balance, car il est pris en compte au moment de la souscription d’une assurance complémentaire. En Suisse, l’adhésion à cette assurance complémentaire passe préalablement par un questionnaire médical. Selon l’état de santé, d’autant plus qu’il s’agit d’un contrat privé, l’assureur peut refuser ou émette une réserve concernant les soins liés à l’affection. D’un autre côté, tenir également compte de l’accessibilité aux soins autour du lieu d’habitation. À savoir que les soins en Suisse sont également possibles avec la CMU au moyen d’une souscription à une complémentaire spécifique aux frontaliers.